Deprecated: Array and string offset access syntax with curly braces is deprecated in /home/observat/public_html/boyan/misc/typo3/phar-stream-wrapper/src/PharStreamWrapper.php on line 479

Deprecated: Unparenthesized `a ? b : c ? d : e` is deprecated. Use either `(a ? b : c) ? d : e` or `a ? b : (c ? d : e)` in /home/observat/public_html/boyan/sites/all/modules/entityreference_prepopulate/entityreference_prepopulate.module on line 336

Warning: "continue" targeting switch is equivalent to "break". Did you mean to use "continue 2"? in /home/observat/public_html/boyan/sites/all/modules/service_links/plugins/service_links_sprites.module on line 85
Observatoria - достъп http://www.observatoria.eu/boyan/taxonomy/term/19 en Достъпът до здравеопазване в България и плановете за реформи http://www.observatoria.eu/boyan/node/47 <div class="field field-name-body field-type-text-with-summary field-label-hidden"><div class="field-items"><div class="field-item even" property="content:encoded"><p>България е една от страните в Европейския съюз с изключително неравен достъп до здравеопазване. Това е основната причина за високите нива на неудовлетвореност от качеството на здравните услуги в страната. Неравният достъп до здравеопазване има различни аспекти. Тук ще се спра на тези, които са най-силно представени в България. Сред тях са териториалните аспекти на достъпа, свързани с разстоянията, времето и цената за физическо придвижване до местата, където се предлагат определени здравни услуги. Тук се включва и ограничеността на избора, която също има териториални аспекти. Например можем да се запитаме реално между колко лекари с определена специалност може да избира даден човек в радиус от 1 км или 3 или 15 км или на половин час, един час, два часа път? Можем да поставим въпроса и по друг начин. Ако пациентът има нужда да попадне при определен специалист колко ще му струва пътя и евентуалните други разходи, несвързани пряко със самата медицинска услуга и между колко вида транспорт и колко често през седмицата той може да избира, за да се придвижи? Като споменавам за евентуални други разходи имам предвид, че за някои хора предвид достъпните транспортни връзки, посещението при специалист предполага нощуване на друго място, включвам и алтернативната цена на самото време за посещение, които може да бъде 1 час, но може да бъде и повече от един ден. Разбира се важно е не само колко са тези разходи като абсолютна сума,но и какво представляват те на фона на доходите на домакинството, в което живее конкретния човек. Защото за един 50 лева може да са разход, който не се забелязва на фона на месечния бюджет, друг може след извънреден разход от 50 лева да бъде поставен през месеца в критична ситуация, а трети – изобщо да не може да си ги позволи по никакъв начин, защото не само че той не разполага в конкретен момент с тези пари, но и няма никой, който би му дал назаем такава сума.</p> <p>Друг аспект на достъпът до здравеопазване е социално икономическият. Той се застъпва донякъде, но не се припокрива с териториалният. Някои разстояния могат да бъдат компенсирани с повече пари, но други не могат. Двата аспекта са и дълбоко свързани помежду си. Тези, които има по-малко ресурси да се придвижват често по странен механизъм се оказват по-далеч от услугите, които им трябват. Странен само на пръв поглед, защото при липса на подходяща целенасочено използвана балансираща политика този резултат е съвсем естествен. Сред социално-икономическите бариери най-важните са две – величината и делът на частните разходи за здравеопазване и липсата на достъп поради неплатени здравни осигуровки.</p> <p>В <a href="http://www.mh.government.bg/Articles.aspx?lang=bg-BG&amp;pageid=535&amp;home=true">презентация</a>, представена в края на миналата 2014 г. година от министър Москов пред Висшия медицински съвет в присъствието на самия премиер на страната са изложени основните моменти от планираната реформа в здравеопазването. Тъй като според официалната информация на Министерството на здравеопазването (която звучи напълно достоверно) презентацията е срещнала единодушна подкрепа, може да се предполага с голяма вероятност, че именно това са промените, които предстои да се случат догодина. В презентацията правилно е отбелязано в пълно съзвучие с дефиницията на Световната здравна организация, че основна цел на здравеопазването е възможно най-добро здраве на всички граждани. Именно тази основна цел се поставя под въпрос от неравенствата в здравния статус и достъпа до системата на здравеопазването. </p> <p>Нататък в презентацията са представени лошите здравно-демографски показатели на страната ни на фона на останалите страни в ЕС. Сред тях са намаляващото и застаряващото население, запазващата се дистанция в продължителността на живота от почти 6 години спрямо средната за ЕС, В България продължават да са високи и различните видове детска смъртност – смъртността около и непосредствено след критичния момент на раждането, смъртността в кърмаческа възраст и смъртността на деца до 5 годишна възраст. Това не означава, че всички деца са подложени на еднакви рискове. Има групи от населението при които рисковете са много по-големи. Точно за тях новата политика предвижда свиване на здравните услуги.<br /> В презентацията се прави подвеждащия извод, че плащаме все повече пари за по малко здраве. От самите данни, приведени в презентацията се вижда, че извънредно бързо нарастват частните разходи за здраве на населението, а това което нараства много по-бавно са публичните разходи. Всъщност България има ниски публични разходи за здравеопазване на фона на останалите страни от ЕС и извънредно висок дял на частните разходи. Този ясен извод, който не е направен в презентацията говори за нарастваща комерсиализация на здравеопазването в най-лошия смисъл на думата и предполага съвършено различни реформи от предложените по нататък. Тръгвайки от погрешен анализ няма как да бъдат конструирани реформи, които да доведат до подобряване на здравето на цялото население. </p> <p>Говори се още за придаване на задължителен характер на Националната здравна карта и за „умерен полицентризъм“. Заявката е че Националната здравна карта ще следва концепцията на регионалното развитие, която определя за развитие градски центрове от 4 нива. На първо ниво освен столицата са още Пловдив, Стара Загора, Бургас, Варна, Русе и Плевен. Идеята е Велико Търново и Благоевград също да бъдат подкрепени за превръщането им в центрове от 2-ро ниво поради важното им географско положение. На 3-то ниво са останалите областни и някои други градове, а на четвърто ниво още няколко десетки по-малки градчета. Така общо центровете, чието развитие ще бъде подкрепено по някакъв начин стават над 60. Въпросът е по какъв начин.</p> <p>Новата национална здравна карта ще задава задължителни минимални и максимални изисквания за териториално разпределение на структурите за извънболнична, болнична и спешна медицинска помощ. Сегашната здравна карта също е организирана така. Единствено необходимите практики на общопрактикуващите лекари са определени на ниво община като е посочено дори в кои населени места са базирани и кои групи от населени места обслужва всяка конкретна практика. Когато става дума за специализирана доболнична помощ бройките вече са дефинирани на ниво област без да се определя къде са базирани. В общия случай повечето специалисти са базирани в лечебни заведения в областните градове и частично в някои градове от по-ниско ниво. Посещението при тях вече представлява източник на сериозни допълнителни пречки и разходи за жителите от териториалната периферия. </p> <p>На картата по-долу (карта 1) са показани многопрофилните болници за активно лечение (червени точки). Броят на леглата в такива болници на ниво община е изобразен като различни нюанси на оцветяване на общините – от чисто бяло при липса на такива легла до тъмно синьо – при над 1500 легла в големите градове. Накрая като малки точици е посочена гъстотата на населението на 0-14 години в конкретни квадрати с размер 1 км. Това са най-точните данни за териториалното разпределение на населението в страната, които бяха наскоро публикувани от НСИ на база на преброяването от 2011 г. Вижда се че има общини и цели групи от общини, в които липсват многопрофилни болници. Всъщност има и общини, в които липсват всякакви здравни заведения – дори малки медицински центрове или диагностично-консултативни центрове. </p> <p>Тук трябва да посоча, че горната карта представя картината по-благоприятно отколкото е в действителност. По правилно е да се направи да се направи не просто карта на болниците, а карта на отделенията и на обслужваните клинични пътеки. На областно ниво не се подържат много специализирани медицински дейности в болничната помощ, които понякога са необходими при спешни състояния. Това, че някъде има многопрофилна болница за активно лечение все още нищо не ни казва за това какви отделения всъщност подържа болницата и от какво ниво на компетентност са те. Нивата на компетентност, които могат да бъдат подържани в дадено отделение са три – с нарастващи изисквания към персонала и оборудването и нарастваща сложност на случаите, които могат да бъдат поети.</p> <p>Съвсем наскоро имаше случай с починало дете, което е пренасочено за спешно лечение към друг областен град при това с личен транспорт само част преди да почине. Аз лично намирам за много странно пациент, независимо дали е дете или не, при състояние непосредствено застрашаващо живота да бъде насочван за пътуване към друг областен град с личен транспорт. Не знам това част от каква концепция за връзката между спешната и болничната помощ е? Министърът имаше адекватна реакция по този случай, която обаче влиза в противоречие с други негови идеи. Да си представим хипотетичната ситуация (която всъщност е много реалистична), в която детето и неговите родители в допълнение към критичния здравен проблем имат и нещастието да живеят на място, където случаите на нападения над медицински екипи са два пъти по-чести от средните за страната. Изпълнявайки предишно свое обещание в контекста на провежданите реформи в спешната помощ министърът е забранил посещенията на спешни екипи на въпросното място. Какво щеше да се случи, когато линейката не се отзове и кой трябваше да бъде наказан? Няма да доразказвам тази история. Знам, че много хора намират позицията на министъра за много принципна, въпреки че тя е абсурдна. Напомням, че в българския стандарт за спешна медицинска помощ са заложени две определения – обществено и медицинско (и това е добра практика). Според общественото определение за спешен се счита всеки пациент, който счита себе си за такъв и е уведомил центъра за спешна медицинска помощ или който със специализиран, случаен или собствен транспорт или "на крака" е влязъл през входа на спешното приемно отделение (СПО). Според медицинското определение в резюме спешен е всеки пациент, чието състояние може а доведе до смърт или необратими увреждания. Пак според стандарта се ползва общественото определение до момента, до който не се докаже, че не са изпълнени медицинските критерии за наличие на спешно състояние. Това обикновено става след преглед от лекар, работещ в спешната помощ.</p> <p>С 26,689 случая на болнично лечение на 100 хиляди от населението през 2012 България държи едно от челните места в ЕС. Средният престой на пациент в болницата е обаче сред най-кратките в ЕС и през последните години непрекъснато намалява. В този смисъл плановете да се направи болничното лечение още по-интензивно, които също са заложени в програмата на министъра не са съвсем на място. Идеята да се наблегне на доболничната помощ, за да се намали броят на хоспитаризациите е далеч по-адекватна. Проблемът е, че както вече споменах нещата в специализираната доболнична помощ не стоят добре. Дори с достъпа до общопрактикуващ лекар има проблеми.</p> <p>На карта по-долу (карта 2) е показана гъстотата на разпределение на общопрактикуващите лекари по общини, започвайки от до 10 лекари (понякога това означава 1-3) и завършвайки с много стотици в големите градове. Като малки точици с различна интензивност на оцветяване са отбелязани конкретни квадрати с размер 1 км., в които има население. И тук се вижда, че има бели петна слабо покрити от общопрактикуващи лекари, където все пак живеят хора. На ниво населени места има десетки села и групи от села, които нямат лекар, въпреки че според националната здравна карта там е предвидено да има лекарска практика. Досегашните политики за насърчаване на заемането на такива нежелани и отдалечени практики не дадоха особен резултат. При новите реформи акцентът изглежда вече няма да е върху достъпа до здравеопазване.</p> <p>На този фон не е учудващо, че България е на трето място в ЕС след Латвия и Румъния по непосрещнати нужди от медицински преглед. Данните от Евростат за непосрещнати нужди от здравни услуги показват, че в България между 13% и 14% от населението на възраст 16 и повече години декларира такива нужди. Това е много висок дял като се има предвид, че за да възникне ситуация на непосрещната нужда на първо място трябва да възникне здравен проблем. Т.е. 14% от цялото пълнолетно население са немалък дял от хората, които имат реална нужда от здравеопазване. Сравнението с останалите страни-членки на ЕС потвърждава това заключение.</p> <p>Отново по данни от Евростат за броя на консултациите с медицински специалисти може да се заключи, че 30% до 40% от пълнолетното население през всяка конкретна година има през годината някаква нужда от преглед или консултация с медицински специалист. От това може да се направи заключение, че в България около 1/3 от имащите нужда от медицински преглед не успяват да го получат. Данните показват, че става дума за поне 800 хиляди души. От тях към 70% (приблизително 550 хиляди души) посочват като причина липсата на средства, прекалено дългото разстояние за пътуване или дългото време за чакане. От тези три в България основната причина е че консултацията със специалист излиза прекалено скъпо. Това е причината за повече от половината случаи на непосрещнати нужди от медицински преглед. На второ място е дългото разстояние, което пряко засяга около 100 души от тези 800 хиляди, но отново трябва да помним, че разходите за пътуване могат да бъдат съществена част от общите разходи за посещение при общопрактикуващ лекар или специалист.</p> <p>Положението с достъпа до лекарства не е много по-добро. В България отново има проблем както с физическия достъп до аптеки и дрогерии, така и със заплащаните или доплащаните от джоба цени на лекарствата. България е сред рекордьорите в ЕС по частни разходи за здравеопазване, като голяма част от тези разходи идват именно от закупуването на лекарства. В България има малко под 1000 дрогерии и малко над 4000 аптеки. Въпреки това има около 30 общини без аптеки (това беше установил Българският фармацевтичен съюз преди 2 години) и около 80 общини без дрогерии. Напомням, че по закон дрогерията е място за продажба само на лекарства без рецепта с много облекчена процедура за създаване. Мисията на дрогериите е именно да достигат до отдалечени места, за да не се налага човек да пътува 50 километра, за да си купи витамини или аналгин.<br /> Наскоро за пореден път имаше идеи, лансирани от НЗОК да се гарантира, че на не повече на 20 км от всяко населено място ще има аптека, която работи с НЗОК, най-много на 30 км ще има денонощна аптека. Не знам дали тези идеи още са актуални, но те ще изискват законодателни промени и субсидиране в една или друга форма на аптечна мрежа в по изолираните райони. Другият вариант е да се разреши на лекарствата да се слагат надценки, които да покриват ограниченото търсене и разходите за транспорт до отдалечените места. Такова пазарно решение обаче, освен че е видимо несправедливо не е ясно и дали ще проработи. Вероятно оскъпяването ще е по-малко, отколкото човек да се придвижи сам до най-близката аптека (примерно на 30 километра), но не е ясно дали дори в този случай ще има достатъчно търсене, за да се издържа аптека. Хората просто се отказват да купуват лекарства, които не могат да си позволят, дори с цената на много големи рискове за здравето. </p> <p>Накрая, говорейки за достъпа до здравеопазване няма как да подминем проблема със здравно неосигурените. За неговото преодоляване министърът ни предлага само подобряване на събираемостта на вноските. Вероятно чрез санкции още по-затруднено връщане в системата – все неща, които вече бяха опитвани без особен резултат. От много години се води спор колко са здравно неосигурените, като оценките се разминават сериозно. За нашето здравеопазване е важен броят на здравно неосигурените, които живеят в страната, който може да бъде реалистично оценен на около 900 хиляди до един милион – едно доста голямо число. Около половината от тях действително не могат да се осигуряват. Други няколко стотин хиляди биха могли, макар че това ще бъде с цената на сериозни финансови затруднения. Около 150-200 хиляди са тези, които просто не искат за участват в системата и предпочитат да финансират разходите си за здраве по друг начин. Бедните здравно неосигурени до момента можеха да разчитат само на един фонд от около 5 милиона лева, който при това не се използва, заради невъзможните критерии, които трябва да изпълни човек, за да се възползва от него. Условията за достъп до фонда отдавна трябваше да бъдат облекчени. Вместо това в новите реформи, така както са обявени е много вероятно той да бъде изцяло закрит. Тук ще цитирам само случая с един човек, който работил цял живот в едно предприятие, което бива закрито точно на финалната права от трудовия му живот и той остава без работа и без здравни осигуровки. Сигурно не е съвпадение, че точно в годините на безработица и безперспективност заболява сериозно и умира без да успее да събере дори парите, с които може да плати пропуснатите здравни вноски накуп и да възстанови правата си. Тук ще напомня само, че по данни на Евростат 70% от българите не могат да посрещнат неочаквани допълнителни разходи. </p> <p>В обобщение бих казал, че в момента се предвиждат промени, които ще доведат до по-нататъшно ограничаване на достъпа до здравеопазване именно на най-уязвимите групи, сред които в България попадат и всички хора с ниски доходи независимо от останалите си характеристики. Когато се планира увеличаване на очакваната продължителност на живота, каквито са заложените мегацели на реформата, това няма как да стане без да се подобрят междувременно много други показатели – да се намали заболеваемостта, да се подобрят шансовете на заболелите да оцелеят, да оздравеят или да контролират болестта и във всички случаи да имат по-високо качество на живота. За да има ефект, обаче усилията трябва да се насочат приоритетно там, където заболеваемостта и смъртността са най-високи, а продължителността на живота най-ниска. Като куриоз ще спомена само, че се планира увеличение на средната продължителност на предстоящия живот на хората при навършване на 65 години до 15.6 години през 2020 г. По данни на Евростат и НСИ очакваната продължителност на живота на хората на 65 годишна възраст през 2012 г. е вече 15.8 години. Допускам, че това е по-скоро техническа грешка, отколкото остойностените очаквания от реформите.</p> <p>В предлаганите реформи връзката между залаганите цели и мерките за тяхното постигане остава неясна. Аз не разбирам как хора, за които липсата на достъп до здравеопазване даже в критични ситуации или дори смъртта се оказва единствена алтернатива, ще се върнат в системата под заплаха от някакви санкции. Също така не разбирам как преструктурирането на здравния пакет ще докара здравни услуги там, където ги няма, защото е пазарно нерентабилно или до тези, които не могат да си ги позволят. Ако на 50 километра няма педиатър, нефролог или хирург има ли значение в коя част от здравния пакет са техните услуги?</p> <p>Боян Захариев, януари 2015 г.</p> </div></div></div><div class="field field-name-field-tags field-type-taxonomy-term-reference field-label-above"><div class="field-label">Tags:&nbsp;</div><div class="field-items"><div class="field-item even" rel="dc:subject">здравеопазване</div><div class="field-item odd" rel="dc:subject">достъп</div><div class="field-item even" rel="dc:subject">healthcare</div><div class="field-item odd" rel="dc:subject">access</div></div></div><div class="field field-name-field-artimage1 field-type-image field-label-hidden"><div class="field-items"><div class="field-item even"><a href="/boyan/node/47"><img typeof="foaf:Image" src="http://www.observatoria.eu/boyan/sites/default/files/grid_deca_mnogoprofilni_s.jpg" width="702" height="496" alt="" /></a></div></div></div><div class="field field-name-field-artimage2 field-type-image field-label-hidden"><div class="field-items"><div class="field-item even"><a href="/boyan/node/47"><img typeof="foaf:Image" src="http://www.observatoria.eu/boyan/sites/default/files/grid_GP_naselenie_s.jpg" width="643" height="455" alt="" /></a></div></div></div> Wed, 18 Feb 2015 20:01:07 +0000 boyan 47 at http://www.observatoria.eu/boyan http://www.observatoria.eu/boyan/node/47#comments